我院内镜中心主任   消化内科副主任  主任医师  侯传强
    消化道肿瘤，主要是指食管、胃和大肠的恶性肿瘤，即癌；当然还包括良性肿瘤，今天我们不谈这个问题。
消化道肿瘤的发病情况。
    消化道肿瘤是我国最常见的恶性肿瘤之一。2013年全国肿瘤登记中心调查数据显示，目前我国癌症发病率排在前十名的是：肺癌、胃癌、大肠癌、肝癌、食道癌、乳腺癌、胰腺癌、淋巴癌、膀胱癌和甲状腺癌。其中消化道肿瘤就占全部癌症发病率的43.3%，接近一半。根据世界卫生组织资料，目前中国食管癌、胃癌病人占全球的 50%左右；大肠癌也以每年4.2%的速度上升。

     消化道肿瘤发病的相关因素。
消化道肿瘤发病原因，目前世界范围内还没有一个明确的结论，但是，以下因素可能与消化道肿瘤的发生有一定的关系。
    第一是遗传因素。若有血缘关系的亲属曾患胃癌和食管癌，那么这一人群胃癌和食管癌的发病率比普通人群高 3-4 倍，这被称为遗传易感性。拿破仑的祖父、父亲、姐姐、及其本人都死于胃癌。遗传易感性在结肠癌发病中具有更加重要的因素，如家族性肠息肉病如不治疗，其息肉迟早会发生癌变。
    第二是饮食因素及不良生活嗜好与习惯。有下列饮食习惯者易患上消化道癌：长期食用薰烤、盐腌食品，因为这种食品中亚硝酸盐、苯并芘等致癌物含量高；日本人胃癌发病率高，以前更高，就与喜食腌肉、熏鱼等加工肉类制品有关，现在他们重视一、二级预防，其发病率、死亡率大大降低了。嗜好过多的动物脂肪与动物蛋白饮食，缺乏新鲜蔬菜与富含纤维素食品的人，易患结肠癌。同时，霉变的谷物含有多种真菌毒素，经常食用霉变的谷物，也容易得胃肠道癌。例如谷物中的黄曲霉毒素，不但强烈致肝癌，也可能引起胃肠道癌症。吸烟者的胃、食管癌发病率比不吸烟者高 50%；而缺乏适度的体力活动与结肠癌有一定关系，现在有好多专家认为肠癌就是一种行为方式性疾病。长期进食粗硬食物、热汤、烫粥、烫茶或辣椒之类刺激性食物，或有快吞、咀嚼不细、暴饮暴食等不良卫生习惯，这些因素可造成食管黏膜机械性或物理性的刺激与损伤，为致癌物质的进入创造条件。
第三是环境因素。环境污染对肿瘤的发生发展具有重要影响：空气污染（汽车尾气、工业废气等）、废水、废渣中含有大量致癌物质；水污染会影响人类饮用水源以及土地，进而污染蔬菜、水果、粮食及饮用水。这些都是罹患胃肠道恶性肿瘤的影响因素。近年来陆续报道的一些癌症村或者癌症高发地区，一个共同的特点就是与环境严重污染有很大关系。
第四是胃肠道疾病因素。胃息肉、慢性萎缩性胃炎、胃部分切除后的残胃、巨大的良性溃疡等，都是癌前病变。但是，从癌前病变到癌是有一个过程的，这个过程多长还不确定，可能是几年、十几年，也可能终生不形成癌。它们转化成癌症多数沿着以下路径：正常粘膜→浅表性炎症→萎缩性炎症→肠上皮化生→低级别上皮细胞内瘤变→高级别上皮细胞内瘤变→癌。在这一进程中除了前面说的致癌物质的作用外，幽门螺杆菌起着很大的作用。引起胃炎最常见的原因就是幽门螺杆菌感染。我国幽门螺杆菌感染率很高，平均在50%左右，所以，在罹患胃癌的高危人群中检查、治疗幽门螺杆菌非常重要。同时，大肠肠息肉、溃疡性结肠炎，与结直肠癌的发生密切相关
  
   消化道肿瘤的症状。
消化道恶性肿瘤有哪些症状呢？所有消化道早期癌症几乎没有任何症状，所以，一旦出现症状多已不是早癌。下面分别谈一下胃肠道肿瘤的症状。
   食管癌。吞咽疼痛：吞咽时胸骨后有轻度胀痛感，疼痛的程度与进食硬度无必然关系，常在饮水、喝酒或喝酸性饮料时，出现食管内持续性灼痛或刺痛。吞咽过后，这种感觉将会逐渐消退。再就是吞咽时阻力增加，咽食不畅呈渐进性加重，开始时偶然发生一两次，不治自愈，以后数日或数月再次出现，发生频率和哽噎程度逐渐加重。吞咽异物感：吞咽时自觉食管内有异物，似饭粒或茶叶碎片黏附于食管上，咽之不下，吐之不出。有时在吃第一口饭时，总感到阻碍不顺，继续进食这种感觉逐渐减轻或消失，并且食物在食管内的运动似可感觉出来。
胃癌。同样早期胃癌多无明显症状，少数人可有恶心、呕吐、类似溃疡病的上消化道症状，但这不是早癌本身的症状，可能患者同时伴有其它消化道疾病。因此，如果仅凭症状，不可能诊断出早期胃癌。上腹部疼痛不适、食欲下降、黑便、体重减轻是进展期胃癌的最常见症状。之所以出现黑便是由于胃癌出血造成的，但是并不是所有黑便都是出血，出血形成的黑便我们称之为柏油样便，多不成型，大家都见过柏油就是沥青，当然是熬化了的沥青，呈黑色、粘稠、发亮。即使不是消化道出血的人，有时候几天不解大便、或者口服某些食物、药物，也可以出现黑便，但是这种黑便多为正常形状、质地偏硬或正常，不发亮。
 
结肠癌：其一，排便习惯改变与粪便性状改变常为最早出现的症状，表现为排便次数增多、腹泻、便秘，或者腹泻与便秘交替出现，粪便中带血、脓或者粘液；其二，腹痛是早期症状之一，常为定位不确定的持续性隐痛，或者仅为腹部不适或腹胀感；最后是肠梗阻症状，患者出现严重的腹痛、腹胀、排便困难，大多已经是结肠癌的晚期症状，是由肿瘤堵塞肠腔所致。
 
直肠癌症状：一是直肠刺激症状，表现为便意频繁，排便习惯改变，肛门下坠感、排便不尽感、里急后重感；二是肠腔狭窄症状，表现为大便变细、变形、在圆柱状的粪块表面带有凹槽，直至排便困难；三是癌肿破溃感染症状，粪便表面带血与粘液，出现脓血便。所以对于便血要高度重视，不要轻易地以为是痔疮出血，尤其是以往有痔疮病史者，如果出现出血加重、反复不愈等情况，要及时就医。
 
    出现症状后到医院可以进行哪些检查，以鉴别是否罹患胃肠道癌症呢？
 
简单介绍一下医院常用的检查手段。
一是胃肠镜检查。胃肠镜是发现胃肠肿瘤的最佳手段。对于胃肠黏膜充血、糜烂、溃疡、息肉、肿块等所有怀疑癌症的病变，内镜镜都可以清楚的发现，并可以取材活检，做出病理诊断。现代胃肠镜技术还能够对早期胃肠癌、息肉等病变进行胃镜下切除，真正达到微创治疗的目的。
近年来的临床实践证明，对于消化道肿瘤高发人群（比如具有遗传因素、胃肠道有癌前病变又没有进行治疗者等），即使没有前期症状，也应当定期进行内窥镜检查，以排除患癌的可能性。对于40岁以上的人群，应定期进行胃镜或者结肠镜普查，对普查发现的胃肠道癌前病变及时治疗，还能够降低胃肠道恶性肿瘤的发病率与死亡率。日本在几十年前就已开展胃肠镜普查，开始好多人不接受，他们就强制筛查，随着时间的推移，人们发现了参加筛查的好处，就踊跃参加了，从而大大降低了消化道肿瘤的发病率及死亡率。目前我们国家投入大量人力、物力、财力进行癌症防治，其中，上消化道癌早诊早治又是重中之重，每筛查一人国家要投入四五百元，如果再加上项目点的投入，有的要达到一两千元。本院是中国上消化道癌早诊早治项目承担单位之一，我院每年筛查2000人左右，平均高级别上皮内瘤变及癌症的检出率达到1.5%以上，其中早诊率达1.1%以上。早期病变的治愈率达90%以上，所以，每筛查出一例早癌，就等于挽救一个人的生命，甚至挽救一个家庭。
然而，现实生活中许多人却对胃肠镜检查存在许多误区：有人觉得自己年轻，不会有啥问题，没必要做；有人觉得工作忙，没时间；有人觉得症状不重，能挺就挺；有人觉得去医院看病麻烦，自己吃点药就行；有人觉得胃肠镜检查难受，害怕不敢去……结果延误了肿瘤早期诊断的最佳时机。难怪许多患者后悔不已：要知道，当初早就做胃镜检查了！
　　实际上上述误区很多是源于对内镜检查的片面认识和不甚了解。例如，近年来国内外多项研究显示消化道肿瘤发病年轻化趋势正在逐步增加，临床上30多岁甚至更小的胃癌结肠癌患者并不少见；胃肠道属于人体的空腔脏器，胃肠肿瘤常发生于胃肠粘膜层，CT、核磁、超声等常规检查对于此类空腔脏器肿瘤的检出率远远低于胃肠镜，胃肠镜能够深入胃肠空腔，近距离贴近粘膜直观观察，并可以取活检，具有无可比拟的优势。普通胃肠镜检查患者会有恶心、腹胀等不适感觉，但这些感觉绝大多数患者都可耐受，即便特别不耐受或害怕检查者，还可以选择无痛胃肠镜检查，这样就没有任何不适了。
　　因此，如果您关注健康，想知道自己究竟得没得胃肠肿瘤，有没有癌前病变，就一定要从胃肠镜检查开始！

    二是大便隐血试验。大便隐血试验可以检查出消化道的微量出血（5 毫升），并且具有快速简单、无痛苦、廉价、便于反复应用等显著优点。对于一个反复多次大便隐血试验阳性的患者，无论年龄与性别，都应该进一步做胃肠道肿瘤的排查。
 
三是影像学检查，这类检查在各级医院都被广泛采用，有助于判断肿瘤的大小、周围脏器浸润、远处转移情况，对于评估肿瘤分期、治疗方案的制定具有重要价值。比如，B 超、CT、核磁共振、PET-CT等。
 
四是病理学检查。病理学检查是诊断肿瘤的金标准。最常用的是可通过内镜活检，对于胃、肠镜检查中发现的粘膜病变，都需要做组织活检，明确其性质，从而为制定治疗方案提供病理依据。比如同样是息肉病变，如果病理检查结果是恶性的且已浸润，多需要做根治性切除手术，而如果是良性的，或为早癌则可以在内镜下摘除或者局部切除就可以。
 
    胃肠道恶性肿瘤的防治原则
    以防为主，以健康的方式生活，包括积极乐观的心态、合理卫生的饮食、改变不良嗜好、有相应家族史者定期复查胃肠镜、对发现的胃肠道病变及时正确的治疗。关于心态，我想重点强调一下，同样的条件下，积极乐观的心态，可以增强人体的免疫力，从而减少肿瘤的发生和发展。关于防治消化道癌前病变，好多人存在误区，尤其没有症状、体格健壮、消化良好的人群，感觉吃生铁都能消化了，怎么会有胃病，可是，我们在消化道癌症的筛查中发现，越是消化良好，酸甜苦辣什么都吃并且喜欢暴饮暴食的人，胃内炎症、糜烂甚至溃疡的发病率越高。关于饮食，应该多吃新鲜蔬菜、水果，另外，还有一些食物具有抗癌作用：大蒜、菌类、菜花、洋葱等。少吃辛辣刺激性强、盐腌、熏烤、油炸食物。
对于早癌多可行内镜下治疗，不用开刀，创伤小、费用低。对于中晚期胃肠道恶性肿瘤，目前的治疗原则是采用以手术根治性切除为主，辅助化疗、放疗、免疫治疗的综合疗法。对于某一个具体病人来说，是否需要化疗或者放疗？采用什么化疗或者放疗方案？都要遵循相应的指征与指南。

   问：刚才讲到我国幽门螺杆菌感染率达到50%，幽门螺杆菌与胃癌的发生关系大吗？是不是所有感染幽门螺杆菌的人都需要治疗呢？
    幽门螺杆菌已被世界卫生组织列为I类致癌因子，因此，它在胃癌的发生、发展过程中起着重要的作用。关于是不是所有感染者都需要治疗，这个问题有争论，我国的诊疗指南与国际标准不一致，2014年在日本形成了京都幽门螺杆菌全球共识，其中一条就是只要感染幽门螺杆菌就治疗，而我国人口众多，幽门螺杆菌感染率高，采用国际标准会带来很多后遗症，所以，我国提出了12条原则，凡符合这12条的就应该治疗。1 ．消化性溃疡 2 ．胃MALT 淋巴瘤3 .   慢性胃炎伴消化不良 4 ．慢性胃炎伴胃粘膜萎缩或糜烂5 ．早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除6 ．需长期服用质子泵抑制剂者(PPI)7 ．胃癌家族史8 ．计划长期服用非甾体类抗炎药（NSAID）（包括低剂量阿司匹林）9 ．不明原因的缺铁性贫血相10.特发性血小板减少性紫癜患者血小板数上升 。11.其他疾病（如淋巴细胞性胃炎、增生性息肉、肥厚性胃炎等）10 ．个人要求治疗。