【医院新闻】关于规范我院门诊慢特病政策有关规定的通知_聊城市肿瘤医院官网-聊城市肝病医院

【医院新闻】关于规范我院门诊慢特病政策有关规定的通知

来源: 发布日期: 2024-08-07 11:47:08

为贯彻落实《关于规范统一全省门诊慢特病基本病种提高慢特病医疗保障能力的通知》（鲁医保发〔2022〕42 号）文件要求，推动建立更加公平适度的门诊基本医疗保障待遇机制，进一步减轻群众门诊医疗费用负担，按照规范我市门诊慢特病基本病种及管理有关事项，现通知如下。

一、明确年度起付标准和支付限额。

新增门诊慢特病病种设定年度起付标准和支付限额。职工、居民门诊慢特病基本医保年度累计起付标准分别为 600 元、500元（指纳入统筹费用），由参保人自负。新增门诊慢特病实行按病种限额，同时身患多种慢特病的患者，其限额为所患慢特病病种限额之和。一个年度内，参保人员发生的住院、普通门诊统筹和门诊慢特病医疗费用（含按药品单独支付政策），合并使用统筹基金最高支付限额。

二、明确报销比例。

门诊慢特病患者发生的与病种相关的、纳入统筹的门诊费用纳入门诊慢特病报销范围，其中在职职工基金支付比例为85%，退休职工为 90%，居民基金支付比例为 65%，部分特殊病种基金支付比例按原政策执行。门诊慢特病医疗费用经基本医保报销后医保政策范围内个人自付部分、起付标准以下和支付限额以上的费用，按规定纳入大病保险（含职工大额医疗补助）和医疗救助保障范围。

三、规范门诊慢特病保障范围。

门诊慢特病保障范围是参保患者发生的核定慢特病种的检查、治疗和药品费用。使用的药品应与核定慢特病种相关且在医保目录范围内，原则上一种疾病使用 3 种药品、两种疾病使用4 种药品、三种及以上疾病使用 5 种药，中草药按一种药品计算，一副中草药的单价不超过60元。用药要以疾病诊断或治疗为目的，治疗与病情相符，符合药品适应症及医保限定支付范围。

四、规范患者检查购药。

首诊医师要严格按照临床诊疗规范，合理检查，合理治疗，合理用药。一般情况下，开具药品用量不超过一个月。参保人员因出差、探亲等临时外出，或疫情防控等原因，门诊处方量可延长至三个月。门诊慢特病患者取药时，要认真审核患者取药情况是否合理，在系统内查询患者既往取药记录，避免短期内多次取药、重复取药，骗取医保基金。医师应针对患者病情变化及针对性医疗处理，合理安排大型检查、检验等项目，不得滥开乱用大型医疗检查、检验项目。

关于我院进一步规范门诊慢特病政策有关规定的通知_02.jpg

过渡期内保留超出省病种目录规定的本地病种

序号	病种代码	病种名称	ICD- 10 编码	ICD- 10名称	鉴定标准
1	M04200	心肌病			职工、居民。（一）扩张型心肌病：超声心动图 :左或右心室扩大，EF＜50%。（二）肥厚型心肌病 : 超声心动图 :室间隔或左室壁肥厚，明确诊断肥厚型心肌病。
2	M03802	风湿性心脏病			职工、居民。符合以下条件之一： 1.符合风湿性心脏病的症状、体征，并经超声心动图等检查确诊。 2.风心病人工瓣膜置换术后需长期抗凝治疗。
3	M04800	脑卒中（烟雾病）	I67.500	烟雾病	职工、居民。已确诊烟雾病，且有脑血管病发生，需药物治疗者。
4	M04800	脑卒中（脑血管畸形）	Q28.300x001	脑血管畸形	职工、居民。脑血管造影血管畸形，需药物治疗者。
5	M08401	冠状动脉搭桥术后状态			职工、居民。冠状动脉搭桥术后，需要继续药物治疗者。
6	M08402	冠状动脉支架置入术后状态			职工、居民。冠状动脉支架置入术后，需要继续药物治疗者。
7	M08403	血管支架植入术后状态			职工、居民。周围血管支架植入术后，含脑血管颅内和颅外支架植入术后，需要继续药物治疗者。
8	M08404	具有假体心脏瓣膜			职工、居民。有心脏瓣膜置换手术史，需长期在门诊服用抗凝药物者。
9	M05400	支气管哮喘			限职工。同时符合以下三项 : 1.反复发作的哮喘病｡ 2.肺功能检查 :支气管激发试验阳性；支气管舒张试验第一秒用力呼气量 (FEV1) 增加≥12%,且FEV1增加绝对值≥200ml；呼气流量峰值(PEF) 日内 (或2周) 变异率>20%｡ 3.年住院三次以上者，或年住院不足三次，但曾出现重症哮喘并呼吸衰竭者、支气管哮喘并慢性阻塞性肺疾病（COPD）者。

新增门诊慢特病病种

序号

病种名称

病种代码

年度限额

鉴定标准

备注

职工

居民

白血病

M00800

同住院统筹金年度支付限额累计计算

1.符合白血病临床表现；

2.血液及骨髓等相关检查相应异常改变。

符合上述条件，经二级及以上医疗机构确诊。

职工、居民均新增

原发性骨髓纤维化

M00904

同住院统筹金年度支付限额累计计算

1.符合原发性骨髓纤维化临床表现；

2.血液及骨髓等相关检查相应异常改变。

符合上述条件，经二级及以上医疗机构确诊。

职工、居民均新增

慢性心力衰竭

M04301

6000

3000

1.有导致心力衰竭的病史，符合心力衰竭的临床症状和体征；

2.心功能NYHA分级Ⅱ级以上（含Ⅱ级，患者体力活动受轻度及轻度以上的限制）。

3.影像学检查异常。心脏超声：心室增大，心室射血分数降低（EF ＜50%),或者心室舒张功能减低。

符合上述条件，经二级及以上医疗机构确诊。

职工、居民均新增

慢性肾脏病

M07807

执行

原政策

4000

（一)慢性肾小球肾炎

符合以下三项条件中的二项：

1. 肾小球肾炎病程超过一年。

2.实验室检查尿蛋白、肾功能其中一项阳性：尿蛋白定量≥

500mg/24h或尿蛋白肌酐比≥500mg/g 。肾功能达到内生肌酐清除率 ≤70%或血肌酐≥177umol/l 。尿蛋白1个加号以上。肌酐、尿素氮同时升高，肌酐升高为主。

3. 肾活检病理诊断。

（二）慢性肾功能不全

同时符合以下三项：

1.各种原因造成肾脏损害，症状、体征诊断明确。

2. 内生肌酐清除率≤70%、血肌酐≥177umol/l，符合其中一项。

3.持续异常超过3个月。

（三）过敏性紫癜并肾病

同时符合以下三项：

1. 出现血液病临床症状（病前数周低热、咽痛等，紫癜后数周出现蛋白尿、血尿、管型尿或肾功改变），经住院确诊为过敏性紫癜并紫癜性肾炎。

2.尿常规检查：尿蛋白定量≥500mg/24h或尿蛋白肌酐比≥500mg/g 为必需条件，尿红细胞阳性和管型阳性符合其中一项。

3. 肾功检查：血肌酐，尿素氮出现异常升高。

居民新增

肾病综合征

M07700

执行

原政策

4000

符合以下条件之一：

1.①尿蛋白＞3.5g/d ;②血浆白蛋白≤30g/L;③水肿；④血脂升高。其中①②两项为必须符合项。

2. 肾活检病理诊断。

居民新增

阿尔茨海默病

M02400

10000

5000

1.符合阿尔茨海默病的诊断标准，MMSE评分≤20分，经二级及以上医疗机构确诊。

2.排除其他疾病所致的认知功能障碍。

职工、居民均新增

慢性阻塞性肺疾病

M05300

执行

原政策

5000

同时符合以下三项 :

1.有引起慢性阻塞性肺疾病的基础疾病,如支气管哮喘、慢性支气管炎、支气管扩张、肺气肿等病史。

2.临床查体有慢阻肺相应体征：桶状胸、肺部呼吸音改变等体征。

3.肺功能检查提示 : 中度阻塞性通气功能障碍，且吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC＜70%；胸部X线或胸部CT提示相关阳性改变｡

居民新增

肺间质纤维化

M05601

执行

原政策

10000

同时符合以下三项 :

1.有气急、干咳、呼吸困难、低氧血症的临床表现｡

2.胸部影像学 :X线拍片和CT片显示弥漫性肺间质病变 :磨砂玻璃改变,线条状、结节状、结节网状、小片状、网状阴影 ;严重者可呈蜂窝状改变｡

3.肺功能 :肺功能减退, 出现限制性通气障碍伴有弥散功能降低；血气分析显示低氧血症。肺功能符合其中一项。

居民新增

神经系统良性肿瘤门诊治疗

M01011

6000

3000

经二级及以上医疗机构住院或门诊明确诊断。

职工、居民均新增

人类免疫缺陷（HIV）病

M00300

执行

原政策

10000

1.经疾病预防控制中心或者经认证的医疗机构确证实验室出具确证报告，符合抗逆转录病毒治疗指征或既往已接收抗逆转录病毒治疗者。 (必要条件)

2.HIV抗体筛查试验有反应和核酸定性试验阳性；HIV抗体筛查试验有反应和核酸定量试验>5000 CPs/mL 。 (必要条件)

3.18月龄及以下儿童：为人类获得性免疫缺陷病毒感染母亲所生和人类获得性免疫缺陷病毒分离实验结果阳性或两次人类获得性免疫缺陷病毒核酸检测阳性（第二次需在出生6周后进行）、有医源性暴露史和人类获得性免疫缺陷病毒分离实验结果阳性或两次人类获得性免疫缺陷病毒核酸检测阳性。 (必要条件)

--准入标准：必要条件一条。

居民新增

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